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대부분의 문제는 고장이 아니다
의료기기에서 발생하는 많은 문제는
처음부터 고장이라고 단정할 수 없다.
증상은 있지만
확신은 없는 상태.
이 상태에서
가장 많은 오판이 발생한다.
문제는 언제 고장이 되는가
- 반복적인 발생
- 재현 가능한 상황
- 원인이 확인 가능할 때
보통 위와 같은 순간에
고장이 결정된다.
이는 합리적이며, 명확한 판단이다.
하지만 대부분의 문제는
이 기준에 도달하기 전, 판단된다.
가장 어려운 순간
문제를 판단하기 가장 어려운 순간은
증상은 있지만
재현이 되지 않는 상태
이때이다.
이 순간 사람들은
두 가지 선택을 한다.
판단을 서두르는 경우
- 장비 문제로 단정 짓는다
- 사용 문제로 단정 짓는다
- 감으로 결론짓는다
판단을 미루는 경우
- 기록한다
- 관찰한다
- 패턴을 확인한다
판단이 빨라질수록 생기는 일
빠른 판단은 편하다.
기록할 필요도,
관찰할 필요도 줄어들기 때문이다.
하지만 대부분
원인 확인 없이
결론만 남게된다
그래서 문제는 해결되지 않는다.
단지
정리될 뿐이다.
그래서 필요한 것
이 두 가지는
문제를 해결하기 위한 것이 아닌
판단을 늦추기 위한 도구
이다.
판단을 늦추는 것이 왜 중요한가
판단을 늦추면
오히려 시간을 빼앗기는 것
이렇게 생각할 수 있다.
하지만 오히려
- 관찰이 가능해지고
- 기록이 남으며
- 패턴이 보인다
그때서야
문제는 고장이 된다.
마무리
의료기기 문제에서
가장 어려운 것은
수리가 아니다
판단이다.
수리는 장비를 고친다.
하지만 판단은
문제를 결정한다.
의료기기 고장 시리즈
의료기기에서 가장 위험한 순간은 ‘고장’이 아니다
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의료기기 문제를 판단하기 가장 어려운 순간