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문제는 대부분 작게 시작된다
의료기기 고장.
이게 처음부터
고장에서 시작하는 경우는 그리 많지 않다.
대부분은 작은 불편에서 시작된다.
큰 불편이 아니기에,
처음에는 모른척 지나간다.
판단하기가 애매하기 때문이다.
이런 애매함이 점차 쌓이면,
무시하기 어려운 수준까지 간다.
이는 불확실성을 안긴다.
불확실성은 사람을 불편하게 만든다
증상은 있다.
확신은 없다.
원인도 여러가지다.
책임의 방향도 정해지지 않는다.
이 상태는 사람을 불편하게 만든다.
그래서 사람들은 빠르게 결론을 내리고 싶어한다
하지만 확신이 없는 상황에서
내린 결론은 대부분 단순하다.
- 장비 문제다
- 사용 문제다
- 원래 이런 장비다
판단이 빨라질수록
더욱 그렇다.
이 순간 문제의 성격이 바뀐다
- 관찰 대상 → 평가 대상
- 관리 대상 → 해결 대상
문제는 구조가 아닌
누가, 어떤 것이 문제인지에 대한
책임의 문제가 된다.
기록이 없을 때 생기는 일
문제는 매번 처음 보는 문제처럼 보인다.
혹은 미묘하게 다른 문제임에도
이거 또 이러네? 라는 반응이 나온다.
이전의 판단이 사라지기도 하고
논의는 처음부터 시작된다.
그래서 체크리스트와 로그가 필요하다
문제를 감정이 아닌
구조로 이동시킨다.
중요한 것은 문제를 없애는 것이 아니다
의료기기에서 문제는 사라지지 않는다.
하지만 문제가 쌓이지 않게 만드는 것.
그건 가능하다.
그리고 그 시작은
문제를 기록하는 구조를 만드는 것이다.
대부분의 고장은
기록되지 않은 문제에서 시작된다.
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의료기기 문제는 왜 감정 싸움으로 번지는가